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　要介護認定等資料の情報提供を希望する場合は、必要事項を記入した申請書を介護保険課認定担当へ提出してください。
　申請は郵送でも受付けます。申請書と郵送先を記入し切手を貼付した「返信用封筒」を同封のうえ、「〒417-8601　静岡県富士市永田町1丁目100番地　介護保険課　認定担当」にお送りください。

介護サービス計画等作成用

　居宅介護支援事業者等が介護サービス計画等を作成するために要介護認定等資料の情報提供を申請する場合は、「介護サービス計画等作成のための要介護認定等資料情報提供申請書（第１号様式）」又は「同（第２号様式）」を提出してください。

※申請前に、必ずＱ＆Ａを確認してください。

• 介護サービス計画作成等のための要介護認定等資料情報提供に関するQ&A (PDF 87KB)

以下の事業者は、第1号様式を使用してください。

居宅介護支援事業所
地域包括支援センター
（介護予防）小規模多機能型居宅介護
看護小規模多機能型居宅介護

• 【第1号様式】介護サービス計画等作成のための要介護認定等資料情報提供申請書 (Word 19KB)

• 【第1号様式】介護サービス計画等作成のための要介護認定等資料情報提供申請書 (PDF 69KB)

※被保険者本人が署名をできない場合は、家族が「本人署名の代筆」と「代筆者署名」をしてください。
（友人やケアマネジャーは代筆者となることはできませんのでご注意ください。）

以下の事業者は、第2号様式を使用してください。

介護老人福祉施設
介護老人保健施設
地域密着型特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設
（介護予防）特定施設入居者生活介護
（介護予防）認知症対応型共同生活介護

• 【第2号様式】介護サービス計画等作成のための要介護認定等資料情報提供申請書 (Word 19KB)

• 【第2号様式】介護サービス計画等作成のための要介護認定等資料情報提供申請書 (PDF 71KB)

※被保険者本人が署名をできない場合は、家族等が「本人署名の代筆」と「代筆者署名」をしてください。