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高額療養費の支給について

 高額療養費の該当の考え方・流れ、自己負担限度額の判定方法、限度額適用認定証の申請方法など記載しています。

高額療養費とは

 同じ月内の医療費の一部負担金が限度額を超えた場合、申請をして認められれば、下記の限度額を超えた分が 高額療養費として後から支給されます。 対象となる世帯には、受診した月からおよそ3か月後以降に封書でお知らせしますので、封書が届いた後に申請してください。

高額療養費の申請手続きについて

【申請に必要な書類】
  1. お送りした高額療養費支給申請書
  2. 該当者の保険証
  3. 対象となった診療月の医療機関発行の領収書
  4. 世帯主の口座番号のわかるもの(ゆうちょ銀行の場合、通帳に振込用口座番号が記載されているもの) ※世帯主以外の口座に振込みを希望される場合は、委任状が必要になります。
  • 通知が届いた方は、国保年金課へ直接申請にきてください。
  • 申請期間は、診療月の翌月の1日から起算して2年以内になります。
  • 診療月から3か月以上たっても通知が届かない場合は、国保年金課へお問い合わせください。高額療養費は、医療機関からの診療明細書に基づいて支給を行っています。病院からの連絡が遅れた場合は、通知の発送が遅れることもありますので、ご了承ください。
  • 高額療養費は、該当月の病院などへの支払いが済んだ後の申請になります。支払いが済んでいない場合は受付できませんので、支払いが済んだ後領収書を持って申請してください。
  • 保険税に未納がある場合は、保険税に充当するなど、納付相談をさせていただくことがありますので、ご了承ください。

「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」について

 医療費が高額になりそうな場合、医療機関等で被保険者証と併せて「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示することにより、病院からの請求が自己負担限度額までとなります。
 認定証が必要な方は、あらかじめ3階国保年金課に申請をしてください。(なお、70歳以上75歳未満の方で、一般および課税所得が690万円以上の方については、国民健康保険証兼高齢受給者証を病院に提示することで、それぞれの自己負担限度額までの請求になりますので、認定証の申請は必要ありません。)
 認定証を利用された場合でも、同じ世帯の中で同月、病院にかかっており、合算すると医療費の払い戻しが生じる場合は、高額療養費の申請をしていただく場合もあります。

【申請に必要な書類】
  1. 該当者の保険証
  2. 本人以外が申請に来る場合、申請に来る方の身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証など)
  3. 前の市町村の課税(非課税)証明書(転入されたばかりの方[事前にお問合せください。])
  • 国民健康保険税に滞納があると、申請は受けられません。
  • 認定証は、世帯単位ではなく、個人ごとになりますので、複数該当者がいる場合は、それぞれ申請してください。
  • 所得の申告をしていない方がいる世帯は、上位所得世帯として判定されますので、収入の有無にかかわらず市民税の申告をしてください。

自己負担限度額について

【70歳未満の方の自己負担限度額】

 70歳未満の人の窓口での医療費の支払いが、自己負担限度額までになります。
 医療費の自己負担限度額は、所得区分に応じて異なります。
 医療機関の窓口で、その所得区分を明らかにするために、「限度額適用認定証」または 「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要になります。医療費が高額になりそうな場合は、申請をしてください。
※保険税を滞納している世帯には交付できません。

限度額適用区分 自己負担限度額 直近12か月間に同一世帯で
高額療養費の支給が4回目以降の限度額
ア 同一世帯のすべての国保被保険者の基礎控除後の所得の合計が901万円を超える方 252,600円+
(かかった医療費-842,000円)×1%
140,100円
イ 同一世帯のすべての国保被保険者の基礎控除後の所得の合計が600万円を超え901万円以下の方 167,400円+
(かかった医療費-558,000円)×1%
93,000円
ウ 同一世帯のすべての国保被保険者の基礎控除後の所得の合計が210万円を超え600万円以下の方 80,100円+
(かかった医療費-267,000円)×1%
44,400円
エ 同一世帯のすべての国保被保険者の基礎控除後の所得の合計が210万円以下の方 57,600円 44,400円
オ 同一世帯の世帯主と国保被保険者が住民税非課税の方 35,400円 24,600円
【70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額】

 課税所得が145万円以上690満円未満の方、市民税非課税世帯の方は、その所得区分を明らかにするために、「限度額適用認定証」または 「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要になります。医療費が高額になりそうな場合は、申請をしてください。

所得区分 1.外来の場合(個人ごとに計算) 2.入院と外来があった場合は合算(世帯単位)
現役並み所得者3(課税所得が690万円以上の世帯) 「1.外来の場合(個人ごとに計算)」と「2.入院と外来があった場合は合算(世帯単位)」の区別がなくなり、右欄の限度額が適用されます 252,600円+
(かかった医療費-842,000円)×1%
※過去12か月の間に4回以上該当した場合は140,100円
現役並み所得者2(課税所得が380万円以上の世帯) 「1.外来の場合(個人ごとに計算)」と「2.入院と外来があった場合は合算(世帯単位)」の区別がなくなり、右欄の限度額が適用されます 167,400円+
(かかった医療費-558,000円)×1%
※過去12か月の間に4回以上該当した場合は93,000円
現役並み所得者1(課税所得が145万円以上の世帯) 「1.外来の場合(個人ごとに計算)」と「2.入院と外来があった場合は合算(世帯単位)」の区別がなくなり、右欄の限度額が適用されます 80,100円+
(かかった医療費-267,000円)×1%
※過去12か月の間に4回以上該当した場合は44,400円
一般(市民税課税世帯で、医療費自己負担が2割または1割の方) 18,000円
※年間上限額144,000円
57,600円
※過去12か月の間に4回以上該当した場合は44,400円
低所得者2(同一世帯の世帯主および国保被保険者が市民税非課税の世帯) 8,000円 24,600円
低所得者1(同一世帯の世帯主および国保被保険者が市民税非課税で各所得から必要経費・控除(年金所得の場合は控除額を80万円として計算)を差し引いた所得が0円となる世帯) 8,000円 15,000円

※課税所得が145万円以上690満円未満の方は、医療機関の窓口負担を自己負担限度額までにするには、「限度額適用認定証」の提示が必要になります。

補足説明

所得区分を算出する所得の年度の考え方

 所得区分の決定に関しての年度の切替えは、8月から翌年の7月が一区切りになりますので、1月から7月診療分までは、前々年の所得で判定し、8月から12月診療分までは、前年の所得で区分の判定をします。 (このため、限度額認定証の有効期限は、通常7月31日までとなっています。)

現役並み所得者とは

 同一世帯に課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる方。かつ平成27年1月以降、新たに70歳になる方がいる場合に、対象者の基礎控除後の所得の合計額が210万円超である方。
 ただし、該当者の収入の合計が下記の通りである旨申請があった場合を除きます。

  • 70歳以上75歳未満の国保被保険者が一人の世帯の場合:年収383万円未満
  • 70歳以上75歳未満の国保被保険者が二人以上の世帯の場合:年収520万円未満
後期高齢者医療制度の創設に伴う所得区分の特例

 現役並み所得者の方でも、下記の条件を満たす場合、自己負担限度額の区分が「一般」になります。

  • 同一世帯の70歳以上75歳未満の国保被保険者が1人で、課税所得145万円以上かつ収入383万円以上であり、同一世帯の後期高齢者医療制度に移行した旧国保被保険者を含めた収入が520万円未満

 (世帯主変更などがあった場合は、この経過措置の対象外になりますので、注意してください。)

高額療養費の該当回数について

 高額療養費の該当回数は、同一保険者、同一世帯での計算になります。
 該当回数の引き継ぎは、下記の条件に基づきます。

  • 世帯主変更を伴わない市内転居および県内他市町への転出は、該当回数は引き継がれます。
  • 県外への転出や、世帯主変更を伴う市内転居および市外転出、あるいは国民健康保険以外の健康保険(国保組合を含む)に移行した場合は、該当回数は引き継がれません。
【特定疾病(慢性腎不全、血友病、後天性免疫不全症候群)に関する自己負担限度額】

 人工透析を受けている慢性腎不全の方、血友病の方又は後天性免疫不全症候群の方の場合、「特定疾病療養受療証」を病院に提示すれば、1つの病院での1か月の自己負担限度額は10,000円までとなります。
 ただし、70歳未満で人工透析を受けている慢性腎不全の方のうち、上位所得世帯(同一世帯のすべての国保被保険者の基礎控除後の所得の合計が600万円を超える世帯)の方は自己負担限度額が20,000円までとなります。

【特定疾病療養受療証の交付方法】
該当する病気 ●人工腎臓を実施している慢性腎不全
●血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害、または先天性血液凝固第9因子障害(血友病)
●抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
 (厚生労働大臣の定める者にかかるものに限る)
申請に必要なもの 国民健康保険被保険者証、医師の意見書
(下の書式 7.特定疾病認定申請書に記入欄があります。)

高額療養費の計算のしかた

【自己負担額の計算のしかた】
  • 加入者ごと
  • 1か月間(暦の1日から末日まで)ごと〔当月から翌月にかけて入院した場合は、それぞれの月での計算となり合算できません〕
  • 同一病院・診療所ごと
  • 同一の医療機関でも入院・外来・歯科ごと。ただし、入院中に歯科を除く他の診療科を受けたときには合算できます。
  • 入院時の食事代・差額ベッド代など保険診療の対象とならないものは含まない。
  • 院外処方で薬局に支払った一部負担金は、処方箋を出した医療機関の一部負担金と合わせて計算
  • 月の途中で加入の保険が変更になった場合は、別々の計算
【高額療養費の計算のしかた】

1. 70歳未満の方
 同じ世帯で「自己負担額の計算のしかた」で計算した自己負担額が21,000円以上のものが2件以上ある場合対象になります。
 対象となる一部負担金の合計が自己負担限度額を超える場合、その超えた金額を支給します。

2. 70歳以上の方(国民健康保険証兼高齢受給者証をお持ちの方)
 「一部負担金の計算のしかた」で計算した一部負担金のすべてが対象になります。
 自己負担額の合計が自己負担限度額を超える場合、その超えた金額を支給します。

3. 70歳未満と70歳以上(国民健康保険証兼高齢受給者証をお持ちの方)の世帯
 まず、70歳以上の方を計算します。次に、70歳以上の限度額と70歳未満の対象となる自己負担額の合計が70歳未満の自己負担限度額を超えた場合、その超えた金額を支給します。

お問い合わせ

国保年金課 (市庁舎3階北側)

電話:0545-55-2751 
ファクス:0545-51-2521
メールアドレス:ho-kokuho@div.city.fuji.shizuoka.jp

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