介護給付費請求取り下げ申立書

介護給付費の請求を取り下げる場合は、申立書を提出して下さい。
　※取り下げ理由は具体的な取り下げ内容（理由及び単位数の増減）を記入して下さい。
　※申立事由コードは別紙コード表で、必ず確認して下さい。

• 介護給付費取下申立書 (Excel 50KB)

• 介護給付費取下申立書（1枚目） (PDF 35KB)

• 介護給付費取下申立書（2枚目以降） (PDF 29KB)

• 過誤申立事由コード (PDF 185KB)