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介護保険被保険者証等再交付申請書


 介護保険の被保険者証や負担限度額認定証、受給資格証明書等を紛失・破損してしまった場合には、再交付の申請をする必要があります。
 必要事項を記入の上、介護保険課へ提出をしてください。

 平成28年1月から、個人番号(マイナンバー)記載欄のある申請書に様式が変わりましたので、申請の際にはご注意ください。
 なお、認知症等により個人番号の記載が難しい場合は、申請書に個人番号の記載がなくても受付が可能です。

申請時の持ち物
  • 介護保険被保険者証等再交付申請書
  • 申請者の身分証明書(運転免許証等)
  • 破損・汚損での再交付の場合は、その被保険者証
申請様式

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お問い合わせ

介護保険課 保険料担当(市庁舎4階北側)

電話:0545-55-2766
ファクス:0545-51-0321

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