介護保険被保険者証等再交付申請書

介護保険の被保険者証や負担限度額認定証、受給資格証明書等を紛失・破損してしまった場合には、再交付の申請をする必要があります。
必要事項を記入の上、介護保険課へ提出をしてください。

平成28年1月から、個人番号（マイナンバー）記載欄のある申請書に様式が変わりましたので、申請の際にはご注意ください。
なお、認知症等により個人番号の記載が難しい場合は、申請書に個人番号の記載がなくても受付が可能です。

社会保障・税番号制度（マイナンバー制度）の導入に伴う介護保険の手続きについて

申請時の持ち物

• 介護保険被保険者証等再交付申請書
• 申請者の身分証明書（運転免許証等）
• 破損・汚損での再交付の場合は、その被保険者証

申請様式

• 介護保険被保険者証等再交付申請書（ワード：42KB）

• 介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF：46KB）

• 郵送による再交付申請書の提出もできます。

• 介護保険被保険者証及び負担割合証については、電子による申請もできます。電子による申請を行いたい場合には、「ぴったりサービス」にて富士市のサービス検索を行い、「被保険者証の再交付申請」または「介護保険負担割合証の再交付申請」を選択し、画面説明に従ってご利用ください。

• ぴったりサービス（内閣府ページ）（外部サイトへリンク）