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更新日：2025年5月15日
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目次
支払い方法の変更（償還払い化）による介護サービス費の支給申請書
償還払い化について
介護保険サービスを利用した被保険者が介護保険料滞納等により、保険給付の支払い方法が償還払いとなる場合、サービス費用を一旦、全額自己負担（10割）していただくことになります。なお、負担いただいた費用のうち保険給付分は、申請により後日支給されます。
申請に必要な書類
- 介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（償還払い用）
- 利用月ごとの領収書（サービス費用全額（10割）を領収したもの）
- 指定居宅介護支援提供証明書（居宅介護支援）又は指定介護予防支援提供証明書（介護予防支援）
- サービス提供証明書（居宅介護支援及び介護予防支援以外の全てのサービス）
- 委任状（代理人に対して振込を希望する場合）
※領収書に記載された領収日から2年を経過した場合、申請いただいても時効により支給できません。