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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書


 在宅サービスを利用する場合、介護サービス計画(ケアプラン)を作成する必要があります。
 居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者、小規模多機能型居宅介護事業者、介護予防小規模多機能型居宅介護事業者又は複合型サービス事業者が作成しますので、依頼する事業者が決まりましたら、事業者を通して届出をしてください。

 平成28年1月から、個人番号(マイナンバー)記載欄のある届出書に様式が変わりましたので、届出の際にはご注意ください。
 なお、認知症等により個人番号の記載が難しい場合は、届出書に個人番号の記載がなくても受付が可能です。

届出様式

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お問い合わせ

介護保険課 給付担当(市庁舎4階北側)

電話:0545-55-2767
ファクス:0545-51-0321

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