市外の医療機関で高齢者の定期予防接種をご希望の方

長期入院や施設入所など、やむを得ない事情で市外での接種が必要な場合は、富士市が発行する予防接種依頼書が必要です。下記のとおり、予防接種依頼書の発行申請を行ってください。遅くとも接種予定日の2週間前までに健康政策課へご連絡ください。

なお、委託契約をしていない施設や市外の医療機関で接種する場合、全額自己負担になる場合があります。

郵送で申請

申請書をダウンロードして印刷し、必要事項にご記入の上、担当まで送付してください。

【宛先】富士市健康政策課健康推進担当（〒416-8558富士市本市場432-1）
【必要書類】申請書、返信用封筒（長3定形封筒に宛名を書き、110円切手を貼ったもの）

【備考】担当に到着後、1週間～10日程度で郵送いたします。

予防接種依頼書交付申請書（高齢者）（PDF：75KB）

窓口で申請

フィランセ開館時間内に直接お越しください。

【場所】フィランセ西館1階窓口
【時間】平日8時30分～17時15分
【持ち物】接種予定の医療機関の診察券などの医療機関が特定できるもの、返信用封筒（長3定形封筒に宛名を書き、110円切手を貼ったもの）
※後日フィランセ西館1階窓口での受け取りを希望する場合は不要
【備考】受付後、1週間～10日程度で郵送いたします（窓口受取の場合は、受付時に日時指定します）。