市外の医療機関で高齢者の定期予防接種をご希望の方

富士市に住民登録のある人が、長期入院や施設入所などのやむを得ない事情により、市外での接種が必要な場合は、富士市が発行する「予防接種依頼書」が必要です。

「予防接種依頼書」は、予防接種の実施責任が富士市長にあること、および定期予防接種により健康被害が発生した場合に、富士市が健康被害救済のための措置を講じる（接種日に富士市に住民票がある場合に限る。）ことを明らかにする書類です。

予防接種健康被害救済制度について

予防接種健康被害救済制度について（厚生労働省）（外部サイトへリンク）（別ウィンドウで開きます）

事前に申請せずに市外で接種した場合、全額自己負担になります。

対象の予防接種

予防接種法に基づくB類疾病のうち下記の予防接種

• 成人用肺炎球菌
• 帯状疱疹

実施方法

静岡県内の医療機関で受ける場合（相互乗入れ制度）

静岡県の相互乗入れ制度の協力医療機関での接種に限り、富士市が発行した予診票と依頼書を持参したうえで、富士市の設定する自己負担額で接種を受けることができます。

ご希望の医療機関が協力医療機関かどうか不明な場合は、健康政策課（0545-64-9023）へお問い合わせください。

静岡県外の医療機関で受ける場合（償還払い）

静岡県外の医療機関での接種の場合、富士市が発行した予診票と依頼書を持参したうえで、一旦全額自己負担での接種となり、接種後、医療機関に支払った接種費用から富士市の設定する自己負担額を引いた金額を償還払い（払戻し）いたします。

申請方法

窓口での申請

指定の時間内に直接お越しください。依頼書は後日郵送します。

【場所】フィランセ西館1階受付
【時間】平日8時30分～17時15分
【持ち物】接種予定の医療機関の診察券など医療機関が特定できるもの、返信用封筒（長3定形封筒に宛名を書き、110円切手を貼ったもの）
【備考】受付後、10日～2週間程度で郵送いたします（窓口での受取りも可能です。受付時に日程調整いたします。その場合、返信用封筒は不要です。）

郵送での申請

下記から申請書をダウンロードして印刷し、必要事項にご記入の上、担当まで送付してください。依頼書は後日郵送します。

予防接種依頼書交付申請書（高齢者）（PDF：103KB）

【宛先】富士市健康政策課健康推進担当（〒416-8558富士市本市場432-1）
【必要書類】申請書、返信用封筒（長3定形封筒に宛名を書き、110円切手を貼ったもの）

【備考】担当に到着後、10日～2週間程度で郵送いたします。

注意事項

• 依頼書の有効期限は年度末（3月31日）になります。発行日の翌年度4月以降に使用できませんので、体調不良などの事情により年度内に接種することができなかった場合は、再度申請が必要です。（年度を跨いだ接種が可能なのは、66歳の誕生日の前日が接種期限の高齢者肺炎球菌のみ。帯状疱疹は接種期限も年度末のため、年度を跨いだ接種はできません。）
• 償還払いでの接種を希望する場合、予定される医療機関へ、ご希望の予防接種を全額自己負担で接種できるかどうか事前にご確認ください。