事業者向け各種様式

お知らせ【令和7年9月1日更新】

これまで、新規契約や契約変更・終了時にご提出をお願いしていました「契約内容報告書」につきまして、手続き負担の軽減を図る制度改正に伴い、令和7年9月1日より原則として提出を省略することとしました。

なお、「契約内容報告書」につきましては、本市から個別に提出を依頼する場合がございます。その際は、別途ご案内いたしますので、ご協力のほどよろしくお願い申し上げます。

過誤申立関係書式

支払が確定した（国保連合会から「支払決定額通知書」が届いた）請求に誤りがあるなどの理由で請求をやり直す場合、過誤申立書を市へ提出することによって、当初の請求を取り下げることができます。
過誤申立書の提出期限は、毎月末日とします。

なお、過誤処理の方法には「通常過誤」と「同月過誤」があります。
「通常過誤」は、過誤申立書をした翌々月の請求の際に、過誤申立てをした分の再請求を行う方法です。翌月の請求分から過誤申立による取り下げ額が引かれ、翌々月の請求分に再請求額が足されることになります。
「同月過誤」は、過誤申立書をした翌月の請求の際に、過誤申立てをした分の再請求を行う方法です。翌月の請求分から過誤申立による取り下げ額が引かれ、同時に再請求額が足されることになります。実質的には、差額調整を行う方法、ということになります。

「同月過誤」の場合は、市へ過誤申立書を提出するほかに、静岡県国保連合会へ「同月過誤処理依頼書」を提出していただく必要があります。書式については、静岡県国保連合会介護保険課（054-253-5580）へ問い合わせてください。

障害者総合支援給付費等の過誤（取下げ）申立書（エクセル：30KB）

利用者負担上限額管理関係書式

利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書

支給決定を受けている方のうち、同一月において複数の事業所からサービスを受けることにより、利用者負担上限月額を超過することが予想される方については、利用者負担の上限額管理が必要となります。
初めて上限額管理を事業所へ依頼する場合、上限額管理事業所を変更する場合には、以下の様式を使用し、持参または郵送にて市へ提出してください。
提出期限は、上限額管理を始める月の15日までとします。

利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書（エクセル：24KB）