地域密着型（介護予防）サービスの指定

地域密着型（介護予防）サービスの指定については、介護保険事業計画に基づく施設整備事業において事業者を選定しています。
選定された事業者は、以下の流れに沿って、指定の申請を行ってください。

富士市地域密着型サービス事業者募集・選定結果

指定申請から指定までの流れ

1. 指定予定日の2ヶ月前までに指定申請書類を提出してください。
2. 市から申請手数料納付書を発行後、金融機関で手数料を納付してください。詳細は以下のリンク先をご確認ください。
3. 指定申請書類について、内容の確認、修正または追加等を行います。
4. 「富士市地域密着型サービス運営協議会」において、指定申請の審議を行います。また、事前に書面にて、委員からの質問に対し回答していただきます。
5. 「富士市地域密着型サービス運営協議会」において、指定に当たっての条件や意見が附された場合には、その内容について回答していただきます。
6. 指定申請書類において、人員基準等を満たしていることを確認した上で、指定の手続きを行います。満たしていない場合は、指定を受けることができません。
7. 指定後に指定通知書を送付します。

指定申請・指定更新申請の手数料の徴収について

申請書類

指定申請書、付表、添付書類一覧及び添付書類を提出してください。

申請書

指定申請書（ワード：16KB）

付表

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ワード：62KB）

• 夜間対応型訪問介護（ワード：54KB）

• 地域密着型通所介護（ワード：86KB）

• （介護予防）認知症対応型通所介護（ワード：94KB）

• （介護予防）小規模多機能型居宅介護（ワード：79KB）

• （介護予防）認知症対応型共同生活介護（ワード：50KB）

• 地域密着型特定施設入居者生活介護（ワード：52KB）

• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（ワード：68KB）

• 看護小規模多機能型居宅介護（ワード：68KB）

添付書類

添付書類一覧

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（PDF：501KB）

• 夜間対応型訪問介護（PDF：475KB）

• 地域密着型通所介護（PDF：502KB）

• （介護予防）認知症対応型通所介護（PDF：521KB）

• （介護予防）小規模多機能型居宅介護（PDF：490KB）

• （介護予防）認知症対応型共同生活介護（PDF：488KB）

• 地域密着型特定施設入居者生活介護（PDF：481KB）

• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（PDF：515KB）

• 看護小規模多機能型居宅介護（PDF：496KB）

参考様式

必要な書類について、下記の参考様式を適宜ご活用ください。
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は、事業開始予定日の1月分を提出してください。

• （参考様式1-1）　従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【夜間対応型訪問介護】（エクセル：178KB）

• （参考様式1-2）　従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【認知症対応型通所介護】（エクセル：261KB）

• （参考様式1-3）　従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【小規模多機能型居宅介護】（エクセル：187KB）

• （参考様式1-4）　従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【認知症対応型共同生活介護】（エクセル：187KB）

• （参考様式1-5）　従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【地域密着型特定施設入居者生活介護】（エクセル：164KB）

• （参考様式1-6）　従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護】（エクセル：267KB）

• （参考様式1-7）　従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【定期巡回・臨時対応型訪問介護看護】（エクセル：157KB）

• （参考様式1-8）　従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【看護小規模多機能型居宅介護】（エクセル：187KB）

• （参考様式1-9）　従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【地域密着型通所介護】（エクセル：262KB）

• （参考様式2）　管理者経歴書（ワード：41KB）

• （参考様式3）　平面図　例（エクセル：19KB）

• （参考様式4）　居室面積一覧表（エクセル：23KB）

• （参考様式5）　設備・備品等一覧表（ワード：29KB）

• （参考様式6）　夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先（ワード：46KB）

• （参考様式7）　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（ワード：28KB）

• （参考様式9-1）　誓約書（地域密着型サービス）（ワード：27KB）

• （参考様式9-2）　誓約書（地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービス）（ワード：39KB）

• （参考様式9-3）　誓約書（地域密着型介護予防サービス）（ワード：27KB）

• （参考様式10）　介護支援専門員名簿(新規申請用・更新申請用・変更用)（エクセル：51KB）

• （参考様式11）　運営推進会議の構成員（ワード：33KB）

• （別添様式）　宿泊サービスの実施に関する届出書（エクセル：18KB）

介護給付費算定に係る体制等について

指定申請時には指定申請書の添付書類として、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」および「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」を提出してください。提出の際は、一覧表を参考に、必要な添付書類を作成してください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等

地域密着型サービスの指定同意について

心身の状況等から地域密着型サービスの利用が必要であるものの、被保険者の住所地には同種のサービスが存在せず、市町村が必要と認めた場合に限り、例外的に他市町村の地域密着型サービスを利用することができます。
他市町村の被保険者が当市指定の地域密着型サービスを利用する場合は、以下のとおり、当市の同意を得た上で、他市町村長より事業所の指定を行います。利用にあたり、事業所は事前相談をお願いします。

1. 当市(1)及び当該被保険者の住所地の市町村(2)に事前連絡をする。
2. (1)が事業所の指定の同意をする。
3. 事業所が(2)に指定申請を行う。

電子申請届出システムについて

電子申請届出システムの運用が開始されましたので、原則、電子申請届出システムで届出をしてください。
電子申請届出システムについては、下記を参照してください。

電子申請届出システムについて