土壌汚染対策法関係の届出に関する申請書

土壌汚染対策法の一部改正に伴い、平成31年4月1日より届出様式が変わりました。
届出等の手続きについては、下記の様式をダウンロードしてご利用ください。

土壌汚染対策法　第３条関係

　特定有害物質を製造、使用又は処理する施設の使用が廃止された工場又は事業場の敷地であった土地については、土壌汚染状況調査を実施し、その結果を報告する義務が発生します(土壌汚染対策法第３条第１項)。　

• 土壌汚染状況調査結果報告書【様式第1】Word形式 (Word 31KB)

• 土壌汚染状況調査結果報告書【様式第1】PDF形式 (PDF 48KB)

• 特定有害物質の種類の通知申請書【様式第2】Word形式 (Word 26KB)

• 特定有害物質の種類の通知申請書【様式第2】PDF形式 (PDF 39KB)

• 土壌汚染対策法第3条1項ただし書きの確認申請書【様式第3】Word形式 (Word 27KB)

• 土壌汚染対策法第3条1項ただし書きの確認申請書【様式第3】PDF形式 (PDF 41KB)

• 承継届出書【様式第4】Word形式 (Word 27KB)

• 承継届出書【様式第4】PDF形式 (PDF 37KB)

• 土地利用方法変更届出書【様式第5】Word形式 (Word 26KB)

• 土地利用方法変更届出書【様式第5】PDF形式 (PDF 37KB)

• 土地利用状況報告書【その他様式】Word形式 (Word 35KB)

• 土地利用状況報告書【その他様式】PDF形式 (PDF 38KB)

土壌汚染対策法　第３条・第４条関係

有害物質使用特定施設の設置履歴のある工場又は事業場の敷地において、９００平方メートル以上の土地の形質の変更をしようとする場合は、事前に届出が必要となります（土壌汚染対策法第３条第７項、第４条第１項）。

• 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書〔様式第6〕Word形式 (Word 27KB)

• 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書〔様式第6〕PDF形式 (PDF 47KB)

• 土壌汚染状況調査結果報告書【様式第7】Word形式 (Word 28KB)

• 土壌汚染状況調査結果報告書【様式第7】PDF形式 (PDF 55KB)

土壌汚染対策法　第４条関係（一定規模以上の土地の形質の変更届）

　３，０００平方メートル以上の土地の形質の変更をしようとする場合は、工事着手予定日の３０日前までに届出が必要となります(土壌汚染対策法第４条第１項)。　

• 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書〔様式第6〕Word形式 (Word 27KB)

• 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書〔様式第6〕PDF形式 (PDF 47KB)

土壌汚染対策法　第５条関係

• 土壌汚染状況調査結果報告書【様式第8】Word形式 (Word 26KB)

• 土壌汚染状況調査結果報告書【様式第8】PDF形式 (PDF 47KB)

その他の土壌汚染対策法に規定する届出

• 汚染除去等計画書（新規・変更）【様式第9】Word形式 (Word 36KB)

• 汚染除去等計画書（新規・変更）【様式第9】PDF形式 (PDF 72KB)

• 工事完了報告書【様式第10】Word形式 (Word 27KB)

• 工事完了報告書【様式第10】PDF形式 (PDF 55KB)

• 実施措置完了報告書【様式第11】Word形式 (Word 26KB)

• 実施措置完了報告書【様式第11】PDF形式 (PDF 42KB)

• 帯水層の深さに係る確認申請書【様式第12】Word形式 (Word 22KB)

• 帯水層の深さに係る確認申請書【様式第12】PDF形式 (PDF 42KB)

• 指示措置と一体として行われる土地の形質の変更届出書【様式第13】Word形式 (Word 24KB)

• 指示措置と一体として行われる土地の形質の変更届出書【様式第13】PDF形式 (PDF 45KB)

• 地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更届出書【様式第14】Word形式 (Word 25KB)

• 地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更届出書【様式第14】PDF形式 (PDF 57KB)

• 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書【様式第15】Word形式 (Word 25KB)

• 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書【様式第15】PDF形式 (PDF 57KB)

• 施行管理方針に係る確認申請書・変更届出書【様式第16】Word形式 (Word 34KB)

• 施行管理方針に係る確認申請書・変更届出書【様式第16】PDF形式 (PDF 48KB)

• 施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書【様式第17】Word形式 (Word 26KB)

• 施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書【様式第17】PDF形式 (PDF 57KB)

• 施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書【様式第18】Word形式 (Word 25KB)

• 施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書【様式第18】PDF形式 (PDF 46KB)

• 施行管理方針の廃止届出書【様式第19】Word形式 (Word 25KB)

• 施行管理方針の廃止届出書【様式第19】PDF形式 (PDF 45KB)

• 指定の申請書【様式第20】Word形式 (Word 24KB)

• 指定の申請書【様式第20】PDF形式 (PDF 38KB)

• 要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書【様式第24】Word形式 (Word 26KB)

• 要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書【様式第24】PDF形式 (PDF 48KB)

• 搬出しようと土壌のする土壌の基準認定申請書【様式第25】Word形式 (Word 23KB)

• 搬出しようと土壌のする土壌の基準認定申請書【様式第25】PDF形式 (PDF 50KB)

• 汚染土壌の区域外搬出届出書【様式第26】Word形式 (Word 26KB)

• 汚染土壌の区域外搬出届出書【様式第26】PDF形式 (PDF 53KB)

• 汚染土壌の区域外搬出変更届出書【様式第27】Word形式 (Word 23KB)

• 汚染土壌の区域外搬出変更届出書【様式第27】PDF形式 (PDF 39KB)

• 非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書【様式第28】Word形式 (Word 26KB)

• 非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書【様式第28】PDF形式 (PDF 55KB)

• 汚染土壌管理票（様式第29） Excel形式 (Excel 26KB)

• 汚染土壌管理票（様式第29）PDF形式 (PDF 81KB)

• 搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書【様式第30】Word形式 (Word 30KB)

• 搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書【様式第30】PDF形式 (PDF 45KB)

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