土壌汚染対策法関係

土壌汚染対策法関係の届出に関する申請書

土壌汚染対策法の一部改正に伴い、平成31年4月1日より届出様式が変わりました。
届出等の手続きについては、下記の様式をダウンロードしてご利用ください。

土壌汚染対策法　第3条関係

特定有害物質を製造、使用又は処理する施設の使用が廃止された工場又は事業場の敷地であった土地については、土壌汚染状況調査を実施し、その結果を報告する義務が発生します(土壌汚染対策法第3条第1項)。

• 土壌汚染状況調査結果報告書【様式第1】（ワード：31KB）

• 土壌汚染状況調査結果報告書【様式第1】（PDF：48KB）

• 特定有害物質の種類の通知申請書【様式第2】（ワード：26KB）

• 特定有害物質の種類の通知申請書【様式第2】（PDF：40KB）

• 土壌汚染対策法第3条1項ただし書きの確認申請書【様式第3】（ワード：27KB）

• 土壌汚染対策法第3条1項ただし書きの確認申請書【様式第3】（PDF：41KB）

• 承継届出書【様式第4】（ワード：27KB）

• 承継届出書【様式第4】（PDF：37KB）

• 土地利用方法変更届出書【様式第5】（ワード：26KB）

• 土地利用方法変更届出書【様式第5】（PDF：38KB）

• 土地利用状況報告書【その他様式】（ワード：35KB）

• 土地利用状況報告書【その他様式】（PDF：38KB）

土壌汚染対策法　第3条・第4条関係

有害物質使用特定施設の設置履歴のある工場又は事業場の敷地において、900平方メートル以上の土地の形質の変更をしようとする場合は、事前に届出が必要となります（土壌汚染対策法第3条第7項、第4条第1項）。

• 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書〔様式第6〕（ワード：27KB）

• 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書〔様式第6〕（PDF：47KB）

• 土壌汚染状況調査結果報告書【様式第7】（ワード：29KB）

• 土壌汚染状況調査結果報告書【様式第7】（PDF：55KB）

土壌汚染対策法　第4条関係（一定規模以上の土地の形質の変更届）

3,000平方メートル以上の土地の形質の変更をしようとする場合は、工事着手予定日の30日前までに届出が必要となります(土壌汚染対策法第4条第1項)。

• 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書〔様式第6〕（ワード：27KB）

• 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書〔様式第6〕（PDF：47KB）

土壌汚染対策法　第5条関係

• 土壌汚染状況調査結果報告書【様式第8】（ワード：26KB）

• 土壌汚染状況調査結果報告書【様式第8】（PDF：47KB）

その他の土壌汚染対策法に規定する届出

• 汚染除去等計画書（新規・変更）【様式第9】（ワード：37KB）

• 汚染除去等計画書（新規・変更）【様式第9】（PDF：73KB）

• 工事完了報告書【様式第10】（ワード：27KB）

• 工事完了報告書【様式第10】（PDF：55KB）

• 実施措置完了報告書【様式第11】（ワード：26KB）

• 実施措置完了報告書【様式第11】（PDF：43KB）

• 帯水層の深さに係る確認申請書【様式第12】（ワード：22KB）

• 帯水層の深さに係る確認申請書【様式第12】（PDF：42KB）

• 指示措置と一体として行われる土地の形質の変更届出書【様式第13】（ワード：25KB）

• 指示措置と一体として行われる土地の形質の変更届出書【様式第13】（PDF：46KB）

• 地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更届出書【様式第14】（ワード：26KB）

• 地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更届出書【様式第14】（PDF：58KB）

• 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書【様式第15】（ワード：26KB）

• 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書【様式第15】（PDF：58KB）

• 施行管理方針に係る確認申請書・変更届出書【様式第16】（ワード：34KB）

• 施行管理方針に係る確認申請書・変更届出書【様式第16】（PDF：49KB）

• 施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書【様式第17】（ワード：26KB）

• 施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書【様式第17】（PDF：58KB）

• 施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書【様式第18】（ワード：26KB）

• 施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書【様式第18】（PDF：46KB）

• 施行管理方針の廃止届出書【様式第19】（ワード：26KB）

• 施行管理方針の廃止届出書【様式第19】（PDF：45KB）

• 指定の申請書【様式第20】（ワード：24KB）

• 指定の申請書【様式第20】（PDF：39KB）

• 要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書【様式第24】（ワード：26KB）

• 要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書【様式第24】（PDF：48KB）

• 搬出しようと土壌のする土壌の基準認定申請書【様式第25】（ワード：23KB）

• 搬出しようと土壌のする土壌の基準認定申請書【様式第25】（PDF：50KB）

• 汚染土壌の区域外搬出届出書【様式第26】（ワード：27KB）

• 汚染土壌の区域外搬出届出書【様式第26】（PDF：53KB）

• 汚染土壌の区域外搬出変更届出書【様式第27】（ワード：23KB）

• 汚染土壌の区域外搬出変更届出書【様式第27】（PDF：39KB）

• 非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書【様式第28】（ワード：26KB）

• 非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書【様式第28】（PDF：56KB）

• 汚染土壌管理票（様式第29）（エクセル：27KB）

• 汚染土壌管理票（様式第29）（PDF：82KB）

• 搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書【様式第30】（ワード：30KB）

• 搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書【様式第30】（PDF：46KB）

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