個人番号（マイナンバー）欄が追加される申請書等

平成28年1月より、個人番号（マイナンバー）の記載欄が追加される主な申請書・届出書は次のとおりです。

　1. 介護保険　被保険者証等再交付申請書
　2. 介護保険　要介護認定・要支援認定（新規・更新・区分変更）申請書
　3. 介護保険　居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書　
　4. 介護保険　負担限度額認定申請書
　5. 介護保険　高額介護（介護予防）サービス費支給申請書
　6. 介護保険　基準収入額適用申請書

• 申請書

申請・届出時の本人確認等について

個人番号（マイナンバー）を記載した申請書等を提出する場合は、「個人番号の確認」と「身元の確認」が必要になります。

本人が申請書等を提出する場合

次のＡ・Ｂの両方を確認しますので、お持ちください。

　Ａ　本人の個人番号（マイナンバー）を確認できる書類
　　　 通知カード、個人番号カードなど
　Ｂ　本人の身元を確認できる書類
　　　 （1点で確認できる書類） 運転免許証、パスポート、個人番号カードなど
　　　 （2点で確認できる書類） 介護保険被保険者証、公的医療保険の被保険者証、年金手帳など

　※郵送による提出の場合、上記のＡ・Ｂは写し（コピー）で構いません。

本人以外が申請書を提出する場合

次のＡ・Ｂ・Ｃの全てを確認しますので、お持ちください。

　Ａ　本人の個人番号（マイナンバー）を確認できる書類
　　　 本人の通知カード、本人の個人番号カードなど　※写しでも可
　Ｂ　委任状など代理権を確認できる書類
　　　 （任意代理人の場合） 委任状
　　　 （法定代理人の場合） 登記事項証明書その他その資格を証明する書類
　Ｃ　窓口に来る人の身元を確認できる書類
　　　 （1点で確認できる書類） 運転免許証、パスポート、個人番号カードなど
　　　 （2点で確認できる書類） 介護保険被保険者証、公的医療保険の被保険者証、年金手帳など

　※郵送による提出の場合、上記のＡ・Ｃは写し（コピー）で構いません。
　※Ｂの代理権を確認できる書類の提出が困難な場合は、本人の介護保険被保険者証等の原本でも構いません。
　

その他留意点

・個人番号（マイナンバー）がわからない、認知症で代理権の授与が難しい等の場合
　申請書に個人番号（マイナンバー）を記載せずに提出してください。個人番号（マイナンバー）の記載がなくても、その他の記載内容に問題がなければ申請は受け付けます。また、その場合、上記の「個人番号の確認」及び「身元の確認」は不要です。

・代理権のない使者として申請する場合
　本人の代わりに使者が申請書の提出を行っただけに過ぎない場合は、個人番号が使者に見えないよう、申請書を封筒に入れて提出する等の措置を行ってください。また、この場合、使者が利用者本人に代わって申請書等に個人番号を記載することはできません。また、提出を受け付ける際は、本人から郵送により個人番号の提供を受ける場合と同様の書類が必要です。

参考

• 本人確認の措置について (PDF 1742KB)

• （参考様式）個人番号の提供に関する委任状 (PDF 43KB)