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妊よう性温存治療に要する費用の一部を補助します。

※必要な様式をお渡ししますので、事前にお問合せください。
※対象者以外の人が申請にお越しになる場合や、対象者が未成年の場合も申請は可能です。

補助の対象になる人

以下の項目すべてに該当する人

1. 申請時において富士市に住所を有する人
2. がん等の治療により生殖機能を低下させる、又は失うおそれがあると医師に診断された人
3. 指定医療機関で妊よう性温存治療を受けた人
4. 妊よう性温存治療の凍結保存時に43歳未満の人
5. 婚姻関係にある人（事実婚を含む）　※胚（受精卵）の凍結保存を行った人のみ
6. その他の同種の補助を受けていない人

対象となる治療および補助金額

下表の金額を通算2回まで補助します。

※　妊よう性温存治療に要する経費のうち、医療保険適用外の費用が対象です。
※　体調不良などにより治療を中止した場合、それまでに要した費用も対象となります。
※　入院費、入院時の食事代、その他治療に直接関係のない費用及び凍結保存の維持に係る費用は除きます。

♦指定医療機関や国の研究事業への同意の有無等により、静岡県の「小児・AYA 世代のがん患者妊孕性温存療法支　　　援事業」に該当する場合や富士市事業との併用になる場合があります。
詳細は、静岡県ホームページと富士市妊よう性温存治療費支援事業チラシをご確認ください。

• 静岡県ホームページ　妊孕性温存療法支援事業（外部リンク）

• 富士市妊よう性温存治療費支援事業チラシ (PDF 721KB)

申請に必要な書類 　※お急ぎの方は、まずはお問合せいただき、こちらからダウンロードしてください。

「静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊よう性温存療法支援事業」の申請に必要なもの

（1）県 申請書

• 県 申請書 (PDF 108KB)

（2）県 妊よう性温存治療を行った証明書

• 県 妊よう性温存治療を行った証明書 (PDF 91KB)

（3）県 治療の一部を連携機関で行った証明書
　※妊よう性温存治療の一部を連携機関で実施した場合のみ

• 県 治療の一部を連携機関で行った証明書 (PDF 55KB)

（4）県 がん等の治療を行った（行う予定である）証明書

• 県 がん等の治療を行った（行う予定である）証明書 (PDF 70KB)

（5）県 請求書

• 県 請求書 (PDF 25KB)

（6）申請者の身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード等）

（7）申請者名義の通帳またはキャッシュカード

（8）印鑑（スタンプ式以外のもの）
　※訂正箇所があった場合に使用

（9）両人の戸籍謄本
　※胚（受精卵）凍結の場合のみ

（10）両人の住民票
　※胚（受精卵）凍結かつ事実婚の場合のみ

（11）県 事実婚関係に関する申立書
　※胚（受精卵）凍結かつ事実婚の場合のみ

• 県 事実婚関係に関する申立書 (PDF 31KB)

（12）県 委任状
　※対象者が20歳以上で補助対象者以外の人が申請をする場合のみ
　※対象者が未成年の場合は、申請者が法定代理人であること（続柄）が分かるもの

• 県 委任状 (PDF 269KB)

「富士市若年がん患者等妊よう性温存治療費支援事業」の申請に必要なもの

（1）市 申請書

• （1）市 申請書 (PDF 112KB)

（2）市 妊よう性温存治療を行った証明書
　※静岡県の「小児・AYA 世代のがん患者妊孕性温存療法支援事業」と併用の場合は省略可

• 市 妊よう性温存治療を行った証明書 (PDF 105KB)

（3）市 治療の一部を連携機関で行った証明書
　※妊よう性温存治療の一部を連携機関で実施した場合のみ
　※静岡県の「小児・AYA 世代のがん患者妊孕性温存療法支援事業」と併用の場合は省略可

• 市 治療の一部を連携機関で行った証明書 (PDF 85KB)

（4）市 がん等の治療を行った（行う予定である）証明書
　※静岡県の「小児・AYA 世代のがん患者妊孕性温存療法支援事業」と併用の場合は省略可

• 市 がん等の治療を行った（行う予定である）証明書 (PDF 103KB)

（5）申請者の身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード等）

（6）申請者名義の通帳またはキャッシュカード

（7）印鑑（スタンプ式以外のもの）
　※訂正箇所があった場合に使用

（8）両人の戸籍謄本
　※胚（受精卵）凍結の場合のみ
　※静岡県の「小児・AYA 世代のがん患者妊孕性温存療法支援事業」と併用の場合は省略可

（9）市 事実婚関係に関する申立書
　※胚（受精卵）凍結かつ事実婚の場合のみ
　※静岡県の「小児・AYA 世代のがん患者妊孕性温存療法支援事業」と併用の場合は省略可

• 市 事実婚関係に関する申立書 (PDF 59KB)

（10）市 委任状
　※対象者が20歳以上で補助対象者以外の人が申請をする場合のみ
　※静岡県の「小児・AYA 世代のがん患者妊孕性温存療法支援事業」と併用の場合は省略可
　※対象者が未成年の場合は、申請者が法定代理人であること（続柄）が分かるもの

• 市 委任状 (PDF 269KB)

申請の方法と期限

• 申請は、健康政策課健診担当(0545-64-8992　平日8時30分～17時15分)へ連絡後、必要書類等を持って窓口までお越しください。
• 振込用口座を記入していただく書類については、間違い防止のため窓口で記入していただいています。
• 原則、治療の費用を支払った年度の末日までに申請をお願いします。難しい場合はご相談ください。

交付要綱

• 交付要綱 (PDF 547KB)