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変更届出書

変更届出書および添付書類の提出方法について(令和2年度より適用)

  • 書類の提出については、原則、郵送・電子メール等で行ってください。窓口で直接の提出も可能です。
  • 押印した文書について、PDF形式で電子化した上で、電子メールによりご提出も可能です。
  • 届出書の控えの返送をご希望の場合は、返信用封筒と控えを同封の上、郵送により申請を行ってください。

留意事項

  • 届出日、事業者名、事業所名、サービス種別、事業所番号等を正確に記載してください。内容によって再度提出を求める場合があります。
  • 変更日から10日を過ぎた後に届け出る場合は、「遅延理由書」を添付してください。また、届出後の修正等を避けるため、変更日より極端に早く届け出ることは控えてください。
  • 法人内で同一の変更を複数届出する場合においても、サービス事業所ごとに変更届出書及び添付書類を提出してください。ただし、地域密着型介護予防サービスを併せて指定している場合は、サービス種別を適切に記載の上、同一の書類で事足りることとします。
  • 定員の変更に当たっては、運営規程の変更に併せて、利用者の処遇に支障がないことを確認するため、人員基準において、適切な人員を確保しているか(勤務表や雇用契約書等)、設備基準において、面積等を満たしているか(平面図等)が確認できる書類を添付してください。
  • 利用料の変更については、運営規程において、各サービスの内容及び利用料その他の費用の額を定める必要があるため、具体的な額の記載の有無に限らず、届出の対象となります。併せて、新たな利用料を算出した根拠となる書類を提出してください。
  • 指定居宅介護支援事業所において、令和3年4月1日以降、不測の事態により主任介護支援専門員を管理者とできなくなった場合、「管理者確保のための計画書」を提出することで、主任介護支援専門員でない介護支援専門員を管理者とする取扱いが認められる場合があります。その場合、管理者変更の届出を行う前に「管理者確保のための計画書」を提出してください。
  • 指定介護予防支援事業所については、地域包括支援センターとしての変更届出書を提出する場合があります。

変更の届出を要する事項と添付書類

管理者確保のための計画書

指定居宅介護支援事業所の管理者は、令和3年4月1日以降は、いずれの事業所であっても主任介護支援専門員である必要があります。
ただし、令和3年4月1日以降、不測の事態により主任介護支援専門員を管理者とできなくなってしまった場合には「管理者確保のための計画書」を提出することで、主任介護支援専門員を管理者とする要件の適用を1年間猶予するとともに、保険者判断によりこの猶予期間を延長することができます。
この取扱いを適用する場合には、事前に本市に対し「管理者確保のための計画書」を提出、相談した上で、管理者変更の手続きを行ってください。
なお、不測の事態とは、本人の死亡、長期療養等の健康上の問題の発生や急な退職、転居等を想定しています。

参考様式

地域密着型(介護予防)サービスの指定の添付書類の参考様式を参照してください。
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は、変更日を含む1月分を提出してください。

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お問い合わせ

介護保険課 (市庁舎4階北側)

電話:0545-55-2863
ファクス:0545-51-0321
メールアドレス:ho-kaigo@div.city.fuji.shizuoka.jp

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