事前提出資料について

1　勤務表

人員基準が適切に遵守されているかどうかが確認できる勤務表を提出してください。
兼務職員の勤務時間は職種別に分けて記載してください。
直近1ヵ月分の勤務実績、職種、常勤・非常勤の別が分かる資料を提出してください。

• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式・その他）※「地域密着型（介護予防）サービス指定」のページに移りますので、ご活用ください。

• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式・居宅介護支援）※「居宅介護支援の指定・指定更新」のページに移りますので、ご活用ください。

• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式・介護予防）※「介護予防支援の指定更新」のページに移りますので、ご活用ください。

2　行動・心理症状のある利用者リスト

• 行動・心理症状のある利用者リスト (Excel 31KB)

3　各種加算等自己点検シート

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excel 38KB)

• 地域密着型通所介護 (Excel 50KB)

• 認知症対応型通所介護 (Excel 44KB)

• 介護予防認知症対応型通所介護 (Excel 84KB)

• 小規模多機能型居宅介護 (Excel 37KB)

• 介護予防小規模多機能型居宅介護 (Excel 66KB)

• 認知症対応型共同生活介護 (Excel 42KB)

• 介護予防認知症対応型共同生活介護 (Excel 72KB)

• 地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excel 40KB)

• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excel 64KB)

• 看護小規模多機能型共同生活介護 (Excel 49KB)

• 居宅介護支援 (Excel 70KB)

• 介護予防支援 (Excel 36KB)

4　その他

• 指定更新に伴う運営指導の際は、運営規程及び重要事項説明書を併せて提出してください。
• 居宅介護支援事業所は、人員基準チェックリストを提出してください。

• 人員基準チェックリスト（居宅介護支援） (Word 37KB)

当日必要になる資料について

• 準備する書類については、必ずしも一か所にまとめておく必要はありませんが、速やかに提示できるようにしてください。
• コンピュータ処理等を行っているため、書類として管理していない場合は、それらの内容が分かる資料を準備してください。（介護報酬請求明細書 等）
• 運営指導当日に追加で資料の提示を依頼する場合がありますので、あらかじめ了承願います。
• 書類は、原則、前年度以降について準備してください。

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (PDF 121KB)

• 地域密着型通所介護 (PDF 126KB)

• （介護予防）認知症対応型通所介護 (PDF 111KB)

• （介護予防）小規模多機能型居宅介護 (PDF 113KB)

• （介護予防）認知症対応型共同生活介護 (PDF 112KB)

• 地域密着型特定施設入居者生活介護 (PDF 123KB)

• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (PDF 114KB)

• 看護小規模多機能型居宅介護 (PDF 114KB)

• 居宅介護支援 (PDF 113KB)

• 介護予防支援 (PDF 116KB)

改善状況報告（計画）書の提出について

• 運営指導において指摘を受けた場合は、運営指導結果通知の内容に従って改善状況報告（計画）書を提出してください。
• 改善状況報告（計画）書については、指摘事項が提出の対象であり、助言事項については提出の必要はありません。

• 改善状況報告（計画）書（地域密着型サービス事業所） (Word 22KB)

• 改善状況報告（計画）書（居宅介護支援事業所） (Word 22KB)