介護保険
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地域密着型(介護予防)サービスの指定については、介護保険事業計画に基づく施設整備事業において事業者を選定しています。
選定された事業者は、以下の流れに沿って、指定の申請を行ってください。
指定申請書、付表、添付書類一覧及び添付書類を提出してください。
指定申請書 (Word 15KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Word 62KB)
夜間対応型訪問介護 (Word 54KB)
地域密着型通所介護 (Word 86KB)
(介護予防)認知症対応型通所介護 (Word 94KB)
(介護予防)小規模多機能型居宅介護 (Word 79KB)
(介護予防)認知症対応型共同生活介護 (Word 50KB)
地域密着型特定施設入居者生活介護 (Word 52KB)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Word 68KB)
看護小規模多機能型居宅介護 (Word 68KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (PDF 123KB)
夜間対応型訪問介護 (PDF 106KB)
地域密着型通所介護 (PDF 125KB)
(介護予防)認知症対応型通所介護 (PDF 129KB)
(介護予防)小規模多機能型居宅介護 (PDF 126KB)
(介護予防)認知症対応型共同生活介護 (PDF 124KB)
地域密着型特定施設入居者生活介護 (PDF 122KB)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (PDF 129KB)
看護小規模多機能型居宅介護 (PDF 128KB)
必要な書類について、下記の参考様式を適宜ご活用ください。
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は、事業開始予定日の1月分を提出してください。
(参考様式1-1) 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【夜間対応型訪問介護】 (Excel 177KB)
(参考様式1-2) 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【認知症対応型通所介護】 (Excel 261KB)
(参考様式1-3) 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【小規模多機能型居宅介護】 (Excel 187KB)
(参考様式1-4) 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【認知症対応型共同生活介護】 (Excel 186KB)
(参考様式1-5) 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【地域密着型特定施設入居者生活介護】 (Excel 163KB)
(参考様式1-6) 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護】 (Excel 267KB)
(参考様式1-7) 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【定期巡回・臨時対応型訪問介護看護】 (Excel 156KB)
(参考様式1-8) 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【看護小規模多機能型居宅介護】 (Excel 187KB)
(参考様式1-9) 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【地域密着型通所介護】 (Excel 261KB)
(参考様式2) 管理者経歴書 (Word 41KB)
(参考様式3) 平面図 例 (Excel 19KB)
(参考様式4) 居室面積一覧表 (Excel 23KB)
(参考様式5) 設備・備品等一覧表 (Word 29KB)
(参考様式6) 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 (Word 46KB)
(参考様式7) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Word 28KB)
(参考様式9-1) 誓約書(地域密着型サービス) (Word 27KB)
(参考様式9-2) 誓約書(地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービス) (Word 39KB)
(参考様式9-3) 誓約書(地域密着型介護予防サービス) (Word 27KB)
(参考様式10) 介護支援専門員名簿(新規申請用・更新申請用・変更用) (Excel 51KB)
(参考様式11) 運営推進会議の構成員 (Word 33KB)
(別添様式) 宿泊サービスの実施に関する届出書 (Excel 17KB)
指定申請時には指定申請書の添付書類として、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」および「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」を提出してください。提出の際は、一覧表を参考に、必要な添付書類を作成してください。
指定(介護予防)認知症対応型共同生活介護及び指定(介護予防)認知症対応型通所介護については、平成18年4月1日より前から、指定地域密着型通所介護については、平成28年4月1日より前から他市町村の被保険者がサービスを利用している場合は、その被保険者の保険者である市町村が当該サービス事業所を指定したものとみなす「みなし指定」となり、継続して利用が可能になっています。
なお、みなし指定を受けて利用していた事業所所在市町村以外の他市町村被保険者が、当該事業所の利用を終了した場合は、みなし指定による利用終了届を当該利用者の保険者市町村へ提出してください。
みなし指定による利用終了届 (Excel 30KB)
福祉総務課 福祉指導室(市庁舎4階南側)
電話:0545-55-2863
ファクス:0545-52-2290
メールアドレス:fukushi-shidou@div.city.fuji.shizuoka.jp