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• 第4号、第5号（イ）の様式を改正しました。（令和4年2月）
• 申請者の押印欄を削除しました。（令和3年6月）
• 第4号の様式を改正しました。（令和5年10月1日）　改正前の様式は使用できませんのでご注意ください。

認定申請書（中小企業信用保険法第2条第5項関係）

第1号

• 第1号（Excel） (Excel 23KB)

• 第1号（PDF） (PDF 46KB)

第2号

• 第2号イ（イー1）（Excel） (Excel 26KB)

• 第2号イ（イー1）（PDF） (PDF 51KB)

• 第2号イ（イー2）（Excel） (Excel 22KB)

• 第2号イ（イー2）（PDF） (PDF 47KB)

• 第2号ロ（Excel） (Excel 26KB)

• 第2号ロ（PDF） (PDF 52KB)

• 第2号ハ（Excel） (Excel 25KB)

• 第2号ハ（PDF） (PDF 49KB)

第3号

• 第3号（Excel） (Excel 25KB)

• 第3号（PDF） (PDF 48KB)

第4号

• 第４号－（１）通常様式（Word） (Word 22KB)

• 第４号－（１）通常様式 (PDF 37KB)

• 第４号－（２） 通常様式（新型コロナウイルス感染症）（Word） (Word 25KB)

• 第４号－（２） 通常様式（新型コロナウイルス感染症）（PDF） (PDF 42KB)

• 第４号－（３）創業者等運用緩和（最近１ヶ月と最近３ヶ月比較）（Word） (Word 25KB)

• 第４号－（３）　創業者等運用緩和（最近１ヶ月と最近３ヶ月比較）（PDF） (PDF 48KB)

• 第４号－（４） 創業者等運用緩和（令和元年12月比較）（Word） (Word 25KB)

• 第４号－（４） 創業者等運用緩和（令和元年12月比較）（PDF） (PDF 48KB)

• 第４号－（５）創業者等運用緩和（令和元年10-12月比較）（Word） (Word 25KB)

• 第４号－（５）創業者等運用緩和（令和元年10-12月比較）（PDF） (PDF 48KB)

富士市売上高確認様式（セーフティネット保証4号、5号、危機関連保証　共通）

• 中小企業信用保険法（新型コロナウイルス感染症関係）の関連書類

第5号

認定基準（イ）売上高等の減少

通常の様式（最近3か月間の売上高で比較する場合）

• 第5号（イー1）【1つの指定業種・兼業1】（Word） (Word 20KB)

• 第5号（イー1）【1つの指定業種・兼業1】（PDF） (PDF 52KB)

• 第5号（イー2）【兼業2】（Word） (Word 25KB)

• 第5号（イー2）【兼業2】（PDF） (PDF 52KB)

• 第5号（イー3）【兼業3】（Word） (Word 29KB)

• 第5号（イー3）【兼業3】（PDF） (PDF 58KB)

第5号（イ）については事業者の業種に応じて3区分の様式があります。以下の基準で当てはまるものを選択してください。

【1つの指定業種・兼業1】
1つの指定業種に属する事業のみを行っている、又は、行っている複数の事業が全て指定業種に属する場合

【兼業2】
主たる事業が属する業種（主たる業種）が指定業種である場合

【兼業3】
指定業種に属する事業の売上高等の減少が申請者全体の売上高等に相当程度の影響を与えている場合

※兼業者とは、2以上の細分類業種に属する事業を行っている中小企業者。
※主たる事業とは、最近1年間の売上高等が最も大きい事業。

認定基準緩和の様式（最近1か月間の売上高とその後2か月間の見込売上高で比較する場合）

新型コロナウイルス感染症関連の申請では、こちらをご利用ください。

• 第5号（イー4）認定基準緩和【1つの指定業種・兼業1】（Word） (Word 22KB)

• 第5号（イー4）認定基準緩和【1つの指定業種・兼業1】（PDF） (PDF 49KB)

• 第5号（イー5）認定基準緩和【兼業2】（Word） (Word 24KB)

• 第5号（イー5）認定基準緩和【兼業2】（PDF） (PDF 56KB)

• 第5号（イー6）認定基準緩和【兼業3】（Word） (Word 28KB)

• 第5号（イー6）認定基準緩和【兼業3】（PDF） (PDF 60KB)

創業者等運用緩和

• 第5号（イー7）創業者等運用緩和（最近1か月と3か月比較）【1つの指定業種・兼業1】（Word） (Word 26KB)

• 第5号（イー7）創業者等運用緩和（最近1か月と3か月比較）【1つの指定業種・兼業1】（PDF） (PDF 58KB)

• 第5号（イー8）創業者等運用緩和（令和元年12月比較）【1つの指定業種・兼業1】（Word） (Word 20KB)

• 第5号（イー8）創業者等運用緩和（令和元年12月比較）【1つの指定業種・兼業1】（PDF） (PDF 55KB)

• 第5号（イー9）創業者等運用緩和（令和元年10-12月比較）【1つの指定業種・兼業1】（Word） (Word 18KB)

• 第5号（イー9）創業者等運用緩和（令和元年10-12月比較）【1つの指定業種・兼業1】（PDF） (PDF 52KB)

• 第5号（イー10）創業者等運用緩和（最近1か月と3か月比較）【兼業2】（Word） (Word 26KB)

• 第5号（イー10）創業者等運用緩和（最近1か月と3か月比較）【兼業2】（PDF） (PDF 56KB)

• 第5号（イー11）創業者等運用緩和（令和元年12月比較）【兼業2】（Word） (Word 20KB)

• 第5号（イー11）創業者等運用緩和（令和元年12月比較）【兼業2】（PDF） (PDF 51KB)

• 第5号（イー12）創業者等運用緩和（令和元年10-12月比較）【兼業2】（Word） (Word 18KB)

• 第5号（イー12）創業者等運用緩和（令和元年10-12月比較）【兼業2】（PDF） (PDF 51KB)

• 第5号（イー13）創業者等運用緩和（最近1か月と3か月比較）【兼業3】（Word） (Word 28KB)

• 第5号（イー13）創業者等運用緩和（最近1か月と3か月比較）【兼業3】（PDF） (PDF 64KB)

• 第5号（イー14）創業者等運用緩和（令和元年12月比較）【兼業3】（Word） (Word 20KB)

• 第5号（イー14）創業者等運用緩和（令和元年12月比較）【兼業3】（PDF） (PDF 54KB)

• 第5号（イー15）創業者等運用緩和（令和元年10-12月比較）【兼業3】（Word） (Word 19KB)

• 第5号（イー15）創業者等運用緩和（令和元年10-12月比較）【兼業3】（PDF） (PDF 55KB)

富士市売上高確認様式の取扱について

• 旧様式（令和3年8月以前）では、新型コロナウイルス関連による認定基準緩和申請には、通常の書類（認定申請書及び添付書類）に加えて、「富士市売上高確認様式」を必須としていました。（3枚で1部）
• 新様式では、売上高確認様式の提出は必要となりますが、4号・危機関連保証のように任意様式となり、試算表、売上元帳等の書類でも可とします。
• 【兼業2】及び【兼業3】の場合は、「事業者全体の売上高」と「指定業種に属する業種の売上高」を示すため、各1枚ご提出ください。

• 中小企業信用保険法（新型コロナウイルス感染症関係）の関連書類

認定基準（ロ）原油価格の上昇

• 第5号（ロー1）【1つの指定業種・兼業】（Word） (Word 46KB)

• 第5号（ロー1）確認書【1つの指定業種・兼業】（Word） (Word 49KB)

• 第5号（ロー2）【兼業（指定業種外を含む）】（Word） (Word 50KB)

• 第5号（ロー2）確認書【兼業（指定業種外を含む）】（Word） (Word 49KB)

• 第5号（ロー3）【価格転嫁】（Word） (Word 50KB)

• 第5号（ロー3）確認書【価格転嫁】（Word） (Word 47KB)

基準（ロ）については、認定申請書及び確認書をあわせてご提出ください。

（イ）（ロ）共通

第5号に関する認定基準については中小企業庁作成資料をご覧ください。

• 第5号認定基準について（中小企業庁）

第6号

• 第6号（Excel） (Excel 22KB)

• 第6号（PDF） (PDF 43KB)

第7号

• 第7号（Excel） (Excel 26KB)

• 第7号（PDF） (PDF 52KB)

第8号

• 第8号（Excel） (Excel 26KB)

• 第8号（PDF） (PDF 60KB)

委任状

金融機関等に委任する場合にご利用ください。

• 委任状（第2条第5項共通）（Word） (Word 12KB)

• 委任状（第2条第5項共通）（PDF） (PDF 22KB)

関連リンク

• 新型コロナウイルス感染症によるセーフティネット保証（4号・5号）の対応について（市ウェブサイト）

• 中小企業信用保険法第2条第5項（セーフティネット保証）の概要（市ウェブサイト）