償還払い化について

介護保険サービスを利用した被保険者が介護保険料滞納等により、保険給付の支払い方法が償還払いとなる場合、サービス費用を一旦、全額自己負担（10割）していただくことになります。なお、負担いただいた費用のうち保険給付分は、申請により後日支給されます。

申請に必要な書類

• 介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（償還払い用）
• 利用月ごとの領収書（サービス費用全額（10割）を領収したもの）
• 指定居宅介護支援提供証明書（居宅介護支援）又は指定介護予防支援提供証明書（介護予防支援）
• サービス提供証明書（居宅介護支援及び介護予防支援以外の全てのサービス）
• 委任状（代理人に対して振込を希望する場合）

※領収書に記載された領収日から2年を経過した場合、申請いただいても時効により支給できません。

ダウンロード

• 介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（償還払い用） (Word 44KB)

• 委任状 (PDF 25KB)

【提供証明書】

• 居宅介護支援 (Word 141KB)

• 介護予防支援 (Word 141KB)

• 訪問介護・通所介護等 (Word 169KB)

• 介護予防訪問介護・介護予防通所介護等 (Word 160KB)

• 短期入所生活介護 (Word 149KB)

• 介護予防短期入所生活介護 (Word 150KB)

• 介護老人保健施設における短期入所療養介護 (Word 146KB)

• 介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護 (Word 146KB)

• 介護医療院における短期入所療養介護 (Word 145KB)

• 介護医療院における介護予防短期入所療養介護 (Word 146KB)

• 病院・診療所における短期入所療養介護 (Word 167KB)

• 病院・診療所における介護予防短期入所療養介護 (Word 168KB)

• 認知症対応型共同生活介護（短期利用） (Word 112KB)

• 認知症対応型共同生活介護（短期利用以外） (Word 115KB)

• 介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用）　 (Word 112KB)

• 介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用以外） (Word 115KB)

• 特定施設入居者生活介護（短期利用）・地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用） (Word 114KB)

• 特定施設入居者生活介護（短期利用以外）・地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用以外） (Word 127KB)

• 介護予防特定施設入居者生活介護 (Word 127KB)

• 介護福祉施設サービス・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Word 154KB)

• 介護保健施設サービス　 (Word 153KB)

• 介護医療院サービス　 (Word 153KB)

• 介護療養施設サービス　 (Word 171KB)