代理受領制度について

補装具費支給については、
(1)償還払い制度（利用者が事業者に補装具の購入・修理費用を全額支払い、後に市から還付を受ける方式）
(2)代理受領制度（利用者は事業者に本人負担額のみ支払い、残額を事業者が利用者に代理して、市に請求・受領する方式）
の2種類がありますが、利用者の一時的な経済負担が大きいことから、本市では代理受領制度を原則採用しております。
ご理解、ご協力をお願いします。

補装具業者の登録等に関する各種申請書類

【新規事業者の登録(契約)に必要な書類】

1. 補装具業者登録申請書
2. 事業所調書
3. 補聴器取扱調書（補聴器等を取り扱う事業者のみ）
4. 補装具費代理受領等に係る契約書
5. 口座振替申請書

※契約書をダウンロードして印刷する際の注意事項
(1)両面印刷で2部ご用意ください。
(2)裏面の契約日・有効期間（日付）は、記入しないでください。
(3)受託者欄に押印する印は、法人届出印(実印)でお願いします。

添付ファイル

• [Word]補装具業者登録申請書 (Word 27KB)

• [Word]事業所調書 (Word 28KB)

• [Word]補聴器取扱調書 (Word 27KB)

• [Word]契約書 (Word 35KB)

• [PDF]補装具業者登録申請書 (PDF 63KB)

• [PDF]事業所調書 (PDF 42KB)

• [PDF]補聴器取扱調書 (PDF 52KB)

• [PDF]契約書 (PDF 92KB)

• 口座振替申請書　※リンク先の添付ファイルから、末尾「新規」を印刷

【登録内容の変更に必要な書類】

• 補装具業者登録変更届出書
• 口座振替変更申請書

添付ファイル

• [Word]補装具業者登録変更届出書 (Word 13KB)

• [PDF]補装具業者登録変更届出書 (PDF 30KB)

• 口座振替申請書　※リンク先の添付ファイルから、末尾「変更・追加」を印刷

【事業の廃止や休止・再開に必要な書類】

• 補装具業者事業廃止（休止・再開）届出書

添付ファイル

• [Word]補装具業者事業廃止（休止・再開）届出書 (Word 11KB)

• [PDF]補装具業者事業廃止（休止・再開）届出書 (PDF 24KB)

補装具支給の事務取扱いや、基準額の確認等は、下記のリンク先を参照してください。

• 補装具費支給事業（申請書類のダウンロードはこちら）

• 厚生労働省　福祉用具（外部リンク）

• 公益財団法人テクノエイド協会（外部リンク）