予防接種依頼書について

富士市に住民登録のある人が都合により、市外の医療機関で予防接種法に基づく定期接種を受ける場合は、事前に「予防接種依頼書」の発行手続きが必要です。

「予防接種依頼書」は、予防接種の実施責任が富士市長にあること、および定期予防接種により健康被害が発生した場合に、富士市が健康被害救済のための措置を講じる（接種日に富士市に住民票がある場合に限る。）ことを明らかにする書類です。

※事前に申請せずに市外で接種した場合、全額自己負担になります。

対象者

予防接種の実施日に富士市に住民票があり、下記のいずれかの場合に該当する方

1. 市外にかかりつけ医がいる等、健康管理上その医療機関で予防接種をすることが適当であると認められる場合
2. 母親が出産等で、接種対象者となるこどもを連れて市外に長期にわたり里帰りしている場合
3. 市外の病院（施設）に入院（入所）している場合
4. 進学等により一時的に市外に居住している場合
5. 両親が離婚調停中など、市外に事実上居住している場合

対象の予防接種

予防接種法に基づく下記Ａ類疾病の予防接種

• ロタウイルス
• ヒブ
• 小児用肺炎球菌
• Ｂ型肝炎
• ４種混合
• ５種混合
• ＭＲ（麻しん・風しん）混合
• 水痘
• 日本脳炎
• ２種混合
• 子宮頸がん（ＨＰＶ）
• 不活化ポリオ
• ３種混合
• 麻しん
• 風しん

※ＢＣＧ接種はフィランセでの集団接種で行っております。実施日（下記予防接種スケジュール参照）にフィランセにお越しください。

• 予防接種スケジュール

静岡県内の医療機関で受ける場合（相互乗入れ制度）

静岡県の相互乗り入れ制度の協力医療機関での接種に限り、自己負担なく無料で接種を受けることができます。
ご希望の医療機関が協力医療機関かどうか不明な場合は、健康政策課（0545-64-9023）へお問い合わせください。

• 予防接種依頼書交付申請書（県内用） (PDF 81KB)

静岡県外の医療機関で受ける場合（償還払い）

静岡県外の医療機関での接種の場合、予診票と母子健康手帳、および予防接種依頼書を持参のうえ、一旦自己負担での接種となり、接種後の償還払いとなります。

• 予防接種依頼書交付申請書（県外用） (PDF 81KB)

申請方法

窓口での申請

指定の時間内に直接お越しください。依頼書は後日郵送します。

【場　所】　フィランセ西館1階受付
【時　間】　平日8時30分～17時15分
【持ち物】　母子手帳
　　　　　　接種予定の医療機関の診察券など医療機関が特定できるもの
　　　　　　返信用封筒（長3定形封筒に宛名を書き、切手を貼ったもの）
　　　　　　　※４枚以下：１１０円、５枚以上：１８０円

郵便での申請

申請書を上記添付ファイルからダウンロードして印刷し、必要事項にご記入の上、担当まで送付してください。依頼書は後日郵送します。

【宛　　先】　富士市健康政策課健康推進担当（〒416-8558　富士市本市場432-1）
【必要書類】　申請書
　　　　　　　母子手帳の予防接種記録のコピー
　　　　　　　返信用封筒（長3定形封筒に宛名を書き、切手を貼ったもの）
　　　　　　　　※４枚以下：１１０円、５枚以上：１８０円

※注意事項※

• 依頼書の発行には数日かかりますので、お早めに申請してください。郵便での申請の場合は特に余裕を持って申請してください。
• 生後2か月以前の申請の場合、依頼書の作成及び発送は生後2か月を過ぎてからになります。接種医療機関への予約の際には注意が必要です。
• 依頼書の有効期限は年度末（3月31日）になります。前年度に発行された依頼書は翌年度4月以降に使用できませんので、体調不良などにより接種ができなかった場合には、再度申請してください。
• BCGはフィランセで行う集団接種にお越しください。
• 県外での接種をご希望される場合、予定される医療機関へ、（1）ご希望の予防接種を取り扱っているか、（2）全額自己負担で接種ができるかどうか、を事前に必ずご確認いただくようお願いします。

返信用封筒について

• 依頼書は予防接種1種類1回につき1枚作成します。郵送に必要な切手は、依頼書の枚数が4枚まで110円、5枚以上180円です。
• 返信用封筒の宛名はその住所にお住まいの方のフルネームにしていただくと配達が円滑です。