市外の医療機関でこどもの定期予防接種をご希望の方

予防接種依頼書について

富士市に住民登録のある人が都合により、市外の医療機関で予防接種法に基づく定期接種を受ける場合は、事前に「予防接種依頼書」の発行手続きが必要です。

「予防接種依頼書」は、予防接種の実施責任が富士市長にあること、および定期予防接種により健康被害が発生した場合に、富士市が健康被害救済のための措置を講じる（接種日に富士市に住民票がある場合に限る。）ことを明らかにする書類です。

※事前に申請せずに市外で接種した場合、全額自己負担になります。

予防接種の実施日に富士市に住民票があり、下記のいずれかの場合に該当する方

予防接種法に基づく下記A類疾病の予防接種

※BCG接種はフィランセでの集団接種で行っております。実施日（下記予防接種スケジュール参照）にフィランセにお越しください。

静岡県の相互乗り入れ制度の協力医療機関での接種に限り、自己負担なく無料で接種を受けることができます。
ご希望の医療機関が協力医療機関かどうか不明な場合は、健康政策課（0545-64-9023）へお問い合わせください。

静岡県外の医療機関での接種の場合、予診票と母子健康手帳、および予防接種依頼書を持参のうえ、一旦自己負担での接種となり、接種後の償還払いとなります。

指定の時間内に直接お越しください。依頼書は後日郵送します。

【場所】フィランセ西館1階受付
【時間】平日8時30分～17時15分
【持ち物】母子手帳
接種予定の医療機関の診察券など医療機関が特定できるもの
返信用封筒（長3定形封筒に宛名を書き、切手を貼ったもの）
※4枚以下：110円、5枚以上：180円

申請書を上記添付ファイルからダウンロードして印刷し、必要事項にご記入の上、担当まで送付してください。依頼書は後日郵送します。

【宛先】富士市健康政策課健康推進担当（〒416-8558　富士市本市場432-1）
【必要書類】申請書
母子手帳の予防接種記録のコピー
返信用封筒（長3定形封筒に宛名を書き、切手を貼ったもの）
※4枚以下：110円、5枚以上：180円

依頼書の発行には数日かかりますので、お早めに申請してください。郵便での申請の場合は特に余裕を持って申請してください。
生後2か月以前の申請の場合、依頼書の作成及び発送は生後2か月を過ぎてからになります。接種医療機関への予約の際には注意が必要です。
依頼書の有効期限は年度末（3月31日）になります。前年度に発行された依頼書は翌年度4月以降に使用できませんので、体調不良などにより接種ができなかった場合には、再度申請してください。
BCGはフィランセで行う集団接種にお越しください。
県外での接種をご希望される場合、予定される医療機関へ、（1）ご希望の予防接種を取り扱っているか、（2）全額自己負担で接種ができるかどうか、を事前に必ずご確認いただくようお願いします。

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