1.委任状

　申請手続き、療養費などの振込先を第三者に委任する際に必要な書類です。

• [ＷＯＲＤ]委任状 (Word 21KB)

• [ＰＤＦ]委任状 (PDF 57KB)

2.健康保険等加入連絡票

　社会保険、共済保険などに加入したとき提出していただく書類になります。
書類は、会社及び組合の方で記入してもらってください。

• [ＥＸＣＥＬ]加入連絡票 (Excel 15KB)

• [ＰＤＦ]加入連絡票 (PDF 55KB)

3.健康保険等脱退連絡票

　社会保険、共済保険などから脱退したとき提出していただく書類になります。
書類は、会社及び組合の方で記入してもらってください。

• [ＥＸＣＥＬ]脱退連絡票 (Excel 49KB)

• [ＰＤＦ]脱退連絡票 (PDF 57KB)

4.国民健康保険各種証再交付申請書

　国民健康保険被保険者証などを紛失したり破損した場合は、再交付することができます。

• [ＰＤＦ]再交付申請書 (PDF 58KB)

• [ＰＤＦ]再交付申請書（記入例） (PDF 128KB)

5.特定疾病認定申請書

　人工透析が必要な慢性腎不全や血友病、後天性免疫不全症候群の方で、医師の証明が出る方は、特定疾病受療証の交付を受けることができます。
　申請には、医師の意見書が必要になりますので、本申請書に医師の証明をしてもらい、国保年金課へ申請してください。

• [ＰＤＦ]特定疾病認定申請書 (PDF 39KB)

• [ＰＤＦ]特定疾病認定申請書（記入例） (PDF 50KB)

6.限度額適用認定証申請書

　医療費が高額になる場合、医療機関へ提示していただくことで、限度額までの支払いに抑えられる証になります。

• [ＰＤＦ]限度額適用認定証申請書 (PDF 37KB)

• [ＰＤＦ]限度額適用認定証申請書（記入例） (PDF 34KB)

7.療養費支給申請書

　療養費（国民健康保険を使用せず病院にかかったとき、治療用装具、はり・きゅう・マッサージ、海外）の申請に必要な書類です。

• 療養費の申請方法は、こちらから。

療養費（一般・海外）

• [ＥＸＣＥＬ]療養費支給申請書（一般・海外） (Excel 34KB)

• [ＰＤＦ]療養費支給申請書（一般・海外） (PDF 1069KB)

療養費（治療用装具）

• [ＥＸＣＥＬ]療養費支給申請書（治療用装具） (Excel 34KB)

• [ＰＤＦ]療養費支給申請書（治療用装具） (PDF 75KB)

療養費（はり・きゅう・マッサージ）

• [ＥＸＣＥＬ]療養費支給申請書（はり・きゅう・マッサージ） (Excel 32KB)

• [ＰＤＦ]療養費支給申請書（はり・きゅう・マッサージ） (PDF 74KB)

8.海外療養費に関する書類

　海外旅行などで渡航中に、病気や怪我でやむを得ず現地の医療機関で治療を受けた場合、その医療費は帰国後に申請することで海外療養費として給付を受けることができます。

• ＰＤＦ（お知らせ） (PDF 1069KB)

• ＰＤＦ（申請書） (PDF 403KB)

9.第三者行為提出書類

　交通事故や喧嘩など相手方の行為によって診療を受けることになった場合で、国民健康保険を使用する場合は、こちらの書類を提出してください。

• [ＰＤＦ]第三者行為による傷病届 (PDF 1132KB)

第三者行為書類（記入方法）

• [ＰＤＦ]記入方法 (PDF 2742KB)

10.診療報酬請求証明書（第5号様式）

　（医療機関提出用）社会福祉協議会へ提出する書類になります。ダウンロードして使用してください。

• [ＷＯＲＤ]診療報酬請求証明書 (Word 15KB)

• [ＰＤＦ]診療報酬請求証明書 (PDF 26KB)