契約内容報告関係様式

富士市の支給決定を受けている方と障害福祉サービス等の利用契約を締結する事業所は、新規に契約したとき、契約を終了したとき、又は契約支給量を変更したときは、契約内容報告書により、その契約内容を富士市へ遅滞なく報告してください。（短期入所を除く。）

• 契約内容（障害福祉サービス受給者証記載事項）報告書 (Excel 37KB)

• 契約内容（通所受給者証記載事項）報告書 (Excel 32KB)

過誤申立関係書式

支払が確定した（国保連合会から「支払決定額通知書」が届いた）請求に誤りがあるなどの理由で請求をやり直す場合、過誤申立書を市へ提出することによって、当初の請求を取り下げることができます。
過誤申立書の提出期限は、毎月末日とします。

なお、過誤処理の方法には「通常過誤」と「同月過誤」があります。
「通常過誤」は、過誤申立書をした翌々月の請求の際に、過誤申立てをした分の再請求を行う方法です。翌月の請求分から過誤申立による取り下げ額が引かれ、翌々月の請求分に再請求額が足されることになります。
「同月過誤」は、過誤申立書をした翌月の請求の際に、過誤申立てをした分の再請求を行う方法です。翌月の請求分から過誤申立による取り下げ額が引かれ、同時に再請求額が足されることになります。実質的には、差額調整を行う方法、ということになります。

「同月過誤」の場合は、市へ過誤申立書を提出するほかに、静岡県国保連合会へ「同月過誤処理依頼書」を提出していただく必要があります。書式については、静岡県国保連合会介護保険課（054-253-5580）へ問い合わせてください。

• 障害者総合支援給付費等の過誤（取下げ）申立書 (Excel 30KB)

利用者負担上限額管理関係書式

利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書

支給決定を受けている方のうち、同一月において複数の事業所からサービスを受けることにより、利用者負担上限月額を超過することが予想される方については、利用者負担の上限額管理が必要となります。
初めて上限額管理を事業所へ依頼する場合、上限額管理事業所を変更する場合には、以下の様式を使用し、持参または郵送にて市へ提出してください。
提出期限は、上限額管理を始める月の15日までとします。

• 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 (Excel 24KB)

利用者負担上限額管理結果票（複数児童用）

同一世帯に障害福祉サービスを利用する障害児が複数あり、同一の保護者が支給決定を受けている場合の上限額管理については、全員分の「利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書」を市へ提出してください。
提出期限は、上限額管理を始める月の15日までとします。

また、「利用者負担上限額管理結果票（複数児童用）」については、以下の様式を使用し、持参または郵送にて市へ直接提出してください。
提出期限は、請求月の20日とします。

• 利用者負担上限額管理結果票（複数児童用） (Excel 25KB)