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要介護認定・要支援認定(新規・更新・区分変更)申請書


 介護保険のサービス利用や費用支給を受けるためには、サービスを受けられる状態かどうかの認定(要介護・要支援認定)を受けることが必要です。

申請書

 申請は郵送でも受付けますが、申請日は市が受理した日となりますのでご注意ください。

 平成28年1月から、個人番号(マイナンバー)記載欄のある申請書に様式が変わりましたので、申請の際にはご注意ください。
 なお、認知症等により個人番号の記載が難しい場合は、申請書に個人番号の記載がなくても受付が可能です。

申請様式

転入時の申請は、こちらを使用してください。

転入以外の申請は、こちらを使用してください。

問診票

 主治医が意見書を作成するにあたって、申請者の日常の様子を把握するためのものです。
 申請後、わかる範囲で記入し病院の窓口に提出してください。

区分変更申請について

 有効期間内であっても、状態が変わった方については、認定区分の変更申請をすることができます。
 介護保険のサービスを利用している方は、必ず担当のケアマネジャーや入所施設に相談してから申請してください。

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お問い合わせ

介護保険課 認定担当(市庁舎4階北側)

電話:0545-55-2765
ファクス:0545-51-0321

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