静岡県富士市

支払い方法の変更（償還払い化）による介護サービス費の支給申請書

償還払い化について

介護保険サービスを利用した被保険者が介護保険料滞納等により、保険給付の支払い方法が償還払いとなる場合、サービス費用を一旦、全額自己負担（10割）していただくことになります。なお、負担いただいた費用のうち保険給付分は、申請により後日支給されます。

申請に必要な書類

・介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（償還払い用）
・利用月ごとの領収書（サービス費用全額（10割）を領収したもの）
・指定居宅介護支援提供証明書（居宅介護支援）又は指定介護予防支援提供証明書（介護予防支援）
・サービス提供証明書（居宅介護支援及び介護予防支援以外の全てのサービス）
・委任状（代理人に対して振込を希望する場合）

※領収書に記載された領収日から2年を経過した場合、申請いただいても時効により支給できません。

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【提供証明書】

■お問い合わせ

介護保険課　保険給付担当
電話：0545-55-2767
ファクス：0545-51-0321

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