静岡県富士市

要介護認定・要支援認定（新規・更新・区分変更）申請書

　介護保険のサービス利用や費用支給を受けるためには、サービスを受けられる状態かどうかの認定（要介護・要支援認定）を受けることが必要です。

申請書

　郵送による申請書の提出もできます。この場合、申請日は市が受理した日となりますのでご注意ください。

申請様式

転入時の申請は、こちらを使用してください。

転入以外の申請は、こちらを使用してください。

問診票

　主治医が意見書を作成するにあたって、申請者の日常の様子を把握するためのものです。
　申請後、わかる範囲で記入し病院の窓口に提出してください。

区分変更申請について

　有効期間内であっても、状態が変わった方については、認定区分の変更申請をすることができます。
　介護保険のサービスを利用している方は、必ず担当のケアマネジャーや入所施設に相談してから申請してください。

■お問い合わせ

介護保険課　認定担当（市庁舎4階北側）
電話：0545-55-2765
ファクス：0545-51-0321

市役所にお越しの方へ