富士市
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補装具業者の方へ(代理受領契約申請書類)
代理受領制度について
補装具費支給については、
(1)償還払い制度(利用者が事業者に補装具の購入・修理費用を全額支払い、後に市から還付を受ける方式)
(2)代理受領制度(利用者は事業者に本人負担額のみ支払い、残額を事業者が利用者に代理して、市に請求・受領する方式)
の2種類がありますが、利用者の一時的な経済負担が大きいことから、本市では代理受領制度を原則採用しております。
ご理解、ご協力をお願いします。
補装具業者の登録等に関する各種申請書類
【新規事業者の登録(契約)に必要な書類】
1. 補装具業者登録申請書
2. 事業所調書
3. 補聴器取扱調書(補聴器等を取り扱う事業者のみ)
4. 補装具費代理受領等に係る契約書
5. 口座振替申請書
※契約書をダウンロードして印刷する際の注意事項
(1)両面印刷で2部ご用意ください。
(2)裏面の契約日・有効期間(日付)は、記入しないでください。
(3)受託者欄に押印する印は、法人届出印(実印)でお願いします。
添付ファイル
口座振替申請書 ※リンク先の添付ファイルから、末尾「新規」を印刷
【登録内容の変更に必要な書類】
・補装具業者登録変更届出書
・口座振替変更申請書
添付ファイル
口座振替申請書 ※リンク先の添付ファイルから、末尾「変更・追加」を印刷
【事業の廃止や休止・再開に必要な書類】
・補装具業者事業廃止(休止・再開)届出書
添付ファイル
補装具支給の事務取扱いや、基準額の確認等は、下記のリンク先を参照してください。
補装具費支給事業(申請書類のダウンロードはこちら)
厚生労働省 福祉用具(外部リンク)
公益財団法人テクノエイド協会(外部リンク)
■お問い合わせ
障害福祉課(市庁舎4階南側)
電話:0545-55-2759 
ファクス:0545-53-0151
メールアドレス:fu-syougai@div.city.fuji.shizuoka.jp
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