第５号様式（第１８条関係）

森林喪失影響評価変更届出書

年　　月　　日　

（宛先）富士市長
届出者	住　　所	（	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	）	
	氏　　名	（	法人にあっては、その名称
及び代表者の氏名	）	
	電話番号				
　
年　　月　　日付け　　　　　第　　号にて森林喪失影響評価を実施すべき判定を受けた対象事業を変更するため、富士市富士・愛鷹山麓地域の森林機能の保全に関する条例第１９条第１項の規定により次のとおり届け出ます。
変更する事項	変更前	変更後	
□　事業主の氏名及び住所			
□　土地所有者等の氏名及び住所			
□　対象事業の名称			
□　対象事業の場所			
□　対象事業の面積			
□　対象事業の目的及び内容			
□　事業実施における配慮事項			
□　その他			
（注）該当する□には、レ印を記入すること。