第４号様式（第４条関係）
重度開発又は土地の改変事業の届出書
年　　月　　日　
　（宛先）富士市長
届出者	住　　所	（	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	）	
	氏　　名	（	法人にあっては、その名称
及び代表者の氏名	）	
	電話番号				
森林地において重度開発又は土地の改変事業を計画しているため、富士市富士・愛鷹山麓地域の森林機能の保全に関する条例第７条第１項の規定により次のとおり届け出ます。

１　事業主の氏名及び住所
（法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事業所の所在地）

２　土地所有者等の氏名及び住所
（法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事業所の所在地）

３　事業の名称

４　事業の場所

５　事業の面積

６　事業の目的及び内容

７　事業実施における配慮事項
⑴　環境影響評価法（平成９年法律第８１号）又は静岡県環境影響評価条例（平成１１年静岡県条例第３６号）に基づく環境影響評価の実施有無

⑵　保全措置の実施有無とその方法