第３号様式（第６条関係）

市税納付状況調査同意書

　（宛先）富士市長

私は、介護職員初任者研修等受講費補助金の交付の申請に当たり、私に係る富士市税の納付状況について、富士市が職権で調査することに同意します。

年　　 月　　 日

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（氏名を自書しない場合は、記名押印すること。）
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　　話