第６号様式（第３条関係）

年　　月　　日　　
　　　（宛先）富士市　　　　　消防署長
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所法人その他の団体にあつては、その主たる事務所の所在地　
氏　　名法人その他の団体にあつては、その名称及び代表者の氏名　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
発　生　予　定　日　時	　　　時から　　　時まで　	
発生場所		
燃焼物品名及び数量		
目的		
従事者又は看視人の氏名		
その他必要な事項		
※　受　　　　　付　　　　　欄	※　経　　　　　過　　　　　欄	
		
　備考
　　１　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　３　※印欄は、記入しないこと。
　　４　予定日時に変更があつた場合は、変更日時を連絡すること。