指定更新申請書および添付書類の提出方法について（令和2年度より適用）

書類の提出については、原則、郵送・電子メール等で行ってください。窓口で直接の提出も可能です。
押印した文書についても、PDF形式で電子化した上で、電子メールによりご提出していただいて構いません。
なお、届出書の控えの返送をご希望の場合は、返信用封筒と控えを同封の上、郵送により申請を行ってください。

指定

1. 指定予定日の2ヶ月前までに指定申請書類を提出してください。
2. 市から申請手数料納付書を発行後、金融機関で手数料を納付してください。詳細は手数料のリンク先をご覧ください。
3. 指定申請書類について、内容の確認、修正または追加等を行います。
4. 指定申請書類において、人員基準等を満たしていることを確認した上で、指定の手続きを行います。満たしていない場合は、指定を受けることができません。
5. 指定後に指定通知書を送付します。

指定更新

1. 指定の有効期間満了日の2ヶ月前までに指定更新申請書類を提出してください。
2. 市から申請手数料納付書を発行後、金融機関で手数料を納付してください。詳細は以下のリンク先をご確認ください。
3. 指定更新申請書類について、内容の確認、修正または追加等を行います。
4. 指定更新申請書類において、人員基準等を満たしていることを確認した上で、指定更新の手続きを行います。
5. 指定更新後に指定更新通知書を送付します。

留意事項

1. 指定等の欠格事由に該当する事業者または休止中は、指定の更新ができません。再開する見込みのない事業所については、廃止届を提出してください。
2. 指定更新は、従前の指定の内容をそのまま更新する手続きです。管理者や役員の変更等で、届出が必要となる変更事項が発生しているにもかかわらず届出を行っていない場合は、速やかに変更届出書を提出してください。
3. 指定更新申請書提出後から指定有効期間の満了日までの間に変更事項が発生した場合は、速やかに変更届出書を提出してください。

手数料

• 指定地域密着型サービス事業者等の指定申請・指定更新申請の手数料の徴収について

申請書類

申請書

• 指定申請書（第1号様式） (Word 14KB)

• 指定更新申請書（第4号様式） (Word 16KB)

付表

• 付表（指定・指定更新） (Excel 26KB)

添付書類一覧

• 指定 (PDF 91KB)

• 指定更新 (PDF 95KB)

参考様式

• 法人代表者等誓約書 (Word 17KB)

• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excel 90KB)

変更届出書

• 変更届出書についての留意事項

• 変更届出書（第2号様式） (Word 44KB)

• 変更届出書添付書類 (PDF 45KB)

• （参考様式2）管理者経歴書 (Word 27KB)

• （参考様式10）介護支援専門員名簿（新規申請・更新・変更） (Excel 51KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出のリンク先

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出