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地域密着型（介護予防）サービスの指定については、介護保険事業計画に基づく施設整備事業において事業者を選定しています。
選定された事業者は、以下の流れに沿って、指定の申請を行ってください。

• 富士市地域密着型サービス事業者募集・選定結果

なお、地域密着型通所介護については、以下のリンク先を参照してください。

• 地域密着型通所介護の新規指定申請について

指定申請から指定までの流れ

1. 指定予定日の2ヶ月前までに指定申請書類を提出してください。
2. 市から申請手数料納付書を発行後、金融機関で手数料を納付してください。詳細は以下のリンク先をご確認ください。
3. 指定申請書類について、内容の確認、修正または追加等を行います。
4. 「富士市地域密着型サービス運営協議会」において、指定申請の内容等のヒアリングを行います。指定を受ける予定の地域密着型（介護予防）サービス事業者は必ず出席してください。
5. 「富士市地域密着型サービス運営協議会」において、指定に当たっての条件や意見が附された場合には、その内容について回答していただきます。
6. 指定申請書類において、人員基準等を満たしていることを確認した上で、指定の手続きを行います。満たしていない場合は、指定を受けることができません。
7. 指定後に指定通知書を送付します。

• 指定申請・指定更新申請の手数料の徴収について

申請書類

指定申請書、付表、添付書類一覧及び添付書類を提出してください。

申請書

• 指定申請書 (Word 15KB)

付表

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Word 62KB)

• 夜間対応型訪問介護 (Word 54KB)

• 地域密着型通所介護 (Word 86KB)

• （介護予防）認知症対応型通所介護 (Word 94KB)

• （介護予防）小規模多機能型居宅介護 (Word 79KB)

• （介護予防）認知症対応型共同生活介護 (Word 50KB)

• 地域密着型特定施設入居者生活介護 (Word 52KB)

• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Word 68KB)

• 看護小規模多機能型居宅介護 (Word 68KB)

添付書類

添付書類一覧

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (PDF 123KB)

• 夜間対応型訪問介護 (PDF 106KB)

• 地域密着型通所介護 (PDF 125KB)

• （介護予防）認知症対応型通所介護 (PDF 129KB)

• （介護予防）小規模多機能型居宅介護 (PDF 126KB)

• （介護予防）認知症対応型共同生活介護 (PDF 124KB)

• 地域密着型特定施設入居者生活介護 (PDF 122KB)

• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (PDF 129KB)

• 看護小規模多機能型居宅介護 (PDF 128KB)

参考様式

必要な書類について、下記の参考様式を適宜ご活用ください。
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は、事業開始予定日の1月分を提出してください。

• （参考様式１－１）　従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【夜間対応型訪問介護】 (Excel 177KB)

• （参考様式１－２）　従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【認知症対応型通所介護】 (Excel 261KB)

• （参考様式１－３）　従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【小規模多機能型居宅介護】 (Excel 187KB)

• （参考様式１－４）　従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【認知症対応型共同生活介護】 (Excel 186KB)

• （参考様式１－５）　従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【地域密着型特定施設入居者生活介護】 (Excel 163KB)

• （参考様式１－６）　従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護】 (Excel 267KB)

• （参考様式１－７）　従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【定期巡回・臨時対応型訪問介護看護】 (Excel 156KB)

• （参考様式１－８）　従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【看護小規模多機能型居宅介護】 (Excel 187KB)

• （参考様式１－９）　従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【地域密着型通所介護】 (Excel 261KB)

• （参考様式２）　管理者経歴書 (Word 41KB)

• （参考様式３）　平面図　例 (Excel 19KB)

• （参考様式４）　居室面積一覧表 (Excel 23KB)

• （参考様式５）　設備・備品等一覧表 (Word 29KB)

• （参考様式６）　夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 (Word 46KB)

• （参考様式７）　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Word 28KB)

• （参考様式９－１）　誓約書（地域密着型サービス） (Word 27KB)

• （参考様式９－２）　誓約書（地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービス） (Word 39KB)

• （参考様式９－３）　誓約書（地域密着型介護予防サービス） (Word 27KB)

• （参考様式１０）　介護支援専門員名簿(新規申請用・更新申請用・変更用) (Excel 51KB)

• （参考様式１１）　運営推進会議の構成員 (Word 33KB)

• （別添様式）　宿泊サービスの実施に関する届出書 (Excel 17KB)

介護給付費算定に係る体制等について

　指定申請時には指定申請書の添付書類として、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」および「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」を提出してください。提出の際は、一覧表を参考に、必要な添付書類を作成してください。

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等

みなし指定の利用終了について

　指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護及び指定（介護予防）認知症対応型通所介護については、平成18年4月1日より前から、指定地域密着型通所介護については、平成28年4月1日より前から他市町村の被保険者がサービスを利用している場合は、その被保険者の保険者である市町村が当該サービス事業所を指定したものとみなす「みなし指定」となり、継続して利用が可能になっています。
　なお、みなし指定を受けて利用していた事業所所在市町村以外の他市町村被保険者が、当該事業所の利用を終了した場合は、みなし指定による利用終了届を当該利用者の保険者市町村へ提出してください。

• みなし指定による利用終了届 (Excel 30KB)