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介護給付費請求取り下げ申立書

介護給付費請求取り下げ申立書

介護給付費の請求を取り下げる場合は、申立書を提出して下さい。
　※取り下げ理由は具体的な取り下げ内容（理由及び単位数の増減）を記入して下さい。
　※申立事由コードは別紙コード表で、必ず確認して下さい。

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お問い合わせ

介護保険課　給付担当（市庁舎4階北側）

電話：0545-55-2767
ファクス：0545-51-0321

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